N° 39 FEVRIER 2011

Jean-Paul DELEVOYE

Président du CESE.

Introduction

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M. Pierre LASBORDES

Député de l'Essonne et auteur du Rapport de la Mission Parlementaire Télésanté

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Dr Pierre ESPINOZA

Praticien hospitalier pôle urgences, coordonnateur Télégeria

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Dr F. HIDDEN-LUCET

Responsable de l’Unité de Rythmologie, La Pitié (Paris)

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Patrick ASSYAG

Secrétaire général du SNSMCV

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Pr Jean-Claude ETIENNE

Ancien sénateur, membre du CESE.

Conclusion

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10 ans de Téléc@rdiologie : hier, aujourd’hui et demain...

Le CESE accueille une soirée-débat sur les 10 ans de la Télécardiologie

10 ans de télécardiologie : hier, aujourd’hui, demain. L’occasion pour institutionnels et professionnels de santé d’évoquer les avancées techniques et médicales de cette approche thérapeutique porteuse d’espoirs, mais aussi de faire le point sur les freins qui entravent encore son développement.

Une soirée-débat modérée par Daniel Legendre de la Mission Lasbordes sur la Télésanté et le Pr Clémenty, CHU Bordeaux, président de la commission télémédecine à la SFC, a réuni le 13 janvier dernier au CESE, sous le parrainage de son Président Monsieur DELEVOYE, du député LASBORDES et du Professeur ETIENNE, ancien sénateur et nouveau membre du CESE, les principaux acteurs en matière de télémédecine.



Jean-Paul Delevoye, président du CESE introduit le débat :

Il a rappelé que la nouvelle mission du CESE voue l’institution « à anticiper les évolutions de la société et proposer les réformes nécessaires », et à « participer à l’évaluation des politiques publiques ». Evoquant une société fragilisée, le président du CESE constate que « notre société a besoin de plus en plus de solutions durables » et appelle à une réflexion sur la manière de « remettre du moyen et du long terme dans la décision politique et économique ». Les nouvelles technologies « peuvent répondre à deux objectifs républicains (…), l’égal accès de tous à l’information et surtout l’égale qualité de la réponse ». Appliqué au domaine de la Santé, cela exige, explique M. Delevoye « la réorganisation de pôles d’intelligence médicale et administrative», afin de garantir une égalité d’accès au soin sur le territoire. Abordant la question du coût de la Santé, le Président du CESE entrevoit dans le savoir-faire médical et le réseau technologique français, la possibilité de créer « une économie de la santé qui peut attirer le monde entier comme clientèle », avec pour conséquence « un bouleversement complet de la donne médicale ». Pour ce faire, restent « de formidables défis à relever (…) et des cultures à bousculer ». « Il faudra atteindre la masse critique d’expérimentations pour prouver (…) que les choses marchent et qu’elles peuvent amener des espérances nouvelles ».

Pierre Lasbordes Député de l’Essonne et auteur du Rapport de la Mission Parlementaire Télésanté

Télésanté : un nouvel atout au service de notre bien-être

Pierre Lasbordes est revenu sur le rapport collectif « La télésanté : un nouvel atout au service de notre bien-être » rendu en octobre 2009 au ministère de la Santé. Il déplore que 18 mois plus tard les mesures du rapport « ont du mal à se faire appliquer par les pouvoirs publics » et juge que « la situation est grave ». Conséquences du vieillissement de la population, de l’explosion des Affections de Longue Durée (ALD) et la désertification médicale, il constate aujourd’hui «  une disparité de traitement » et estime « qu’il faut absolument mettre en place des mesures pour atténuer ce phénomène (…) et reprendre la main  ». M. Lasbordes insiste sur l’urgence et la nécessité d’adhésion du corps médical aux nouvelles technologies, faute de quoi « tout le travail qui aura été fait sera inutile ». Parmi les pré-requis à la mise en œuvre de mesures, le contrôle éthique, les moyens techniques, la sécurisation des données s’avèrent incontournables, ainsi que la mise en place « d’un processus d’évaluation (….) très bien calibré, dirigé, par exemple, par la HAS ». Le fait que de nombreuses expériences de télémédecine soient conduites bénévolement « de manière anarchique (…), sans garantie en terme de responsabilité ni rémunération appropriée » choque Pierre Lasbordes qui avait proposé dès 2009, « qu’on puisse organiser des groupes de travail pour traiter le problème de responsabilité et de rémunération ». Il constate aussi « qu’à travers le monde, il n’y a pas une vraie étude économique sur la démarche télésanté » et propose de « mettre en place une démarche pour qualifier techniquement et économiquement un certain nombre de processus qui existent » sur une période de deux ans, dans des zones test et sur des pathologies de types ALD. Avec pour bénéfices, la réduction de la fracture territoriale pour les zones désertifiées, une amélioration de l’observance thérapeutique et un accès aux soins facilité pour certains patients (personnes dépendantes, handicapées ou isolées géographiquement, et détenus carcéraux. « Le cadre juridique est fondamental » alerte Pierre Lasbordes, sans lequel « si on continue à travailler sans filet, il y aura un jour un drame » . « Un cadre de rémunération équitable et maîtrisé » doit voir le jour désormais, sans tarder. Pierre Lasbordes considère qu’« il faut bousculer les habitudes ». La labellisation des services et produits, l’accréditation des établissements, la formation des professionnels de santé et l’information des patients font également partie du processus. « Le monde industriel (…)commence à être impatient, il faut qu’on ait une véritable politique industrielle pour qu’ils acceptent d’investir » martèle Pierre Lasbordes, qui se dit déçu par l’inertie ministérielle alors que « tous les ingrédients sont présents ». En conclusion, le député cite la télécardiologie et la téléradiologie comme les exemples parlants d’une réussite qui doit être saluée et encouragée et assure les professionnels de santé de « (sa) détermination pour que (leurs) réussites soient reconnues ».  

Pierre ESPINOZA Praticien hospitalier pôle urgences, coordonnateur Télégeria)

Télégeria : un exemple réussi d’organisation de téléconsultations (HEGP)

Le Dr Pierre Espinoza a résumé 6 ans de pratique en télémédecine à l’hôpital européen Georges Pompidou (HEGP). Sa présentation de « 720 sessions réalisées en 15 mois dans 16 spécialités différentes », illustre « la compréhension des processus sur les manières de bien soigner les patients à distance ». En télécardiologie « on a été assez loin » précise-t-il, et l’on sait « comment pratiquer une téléconsultation, (...) faire une transmission d’ECG numérique, (...).ausculter sur le plan cardiologique, mais aussi pneumologique ou vasculaire, en temps réel ». Le problème n’est pas technologique, « il est politique, (...) sociologique, (...) organisationnel ». Sur ce dernier point, la phase pilote étant achevée, « la définition de nouvelles organisations » s’impose, explique le Dr Espinoza, qui insiste sur la nécessaire « solidarité entre spécialités », dans le but de créer un outil mutualisé, tel qu’il existe à l’HEGP. Pour les sessions d’orthopédie, le Dr Espinoza s’est réjoui des retours des orthopédistes qui ont constaté « qu’il y avait un échange proche du réel », et ont retrouvé « les éléments d’informations dont ils ont besoin pour prendre leur décision ». Le Dr Espinoza a clarifié les ingrédients de cette réussite, « un équipement très performant, une plateforme de communication HealthPresence du fabricant Cisco, (...) le savoir faire médical, (...) des équipements bio-médicaux, (...) des professionnels de santé, (...) de la formation ». Ce qui l’amène à conclure que la télémédecine ne peut souffrir la désorganisation, mais que « si c’est faisable à Pompidou, (...) c’est faisable dans beaucoup d’autres endroits » à condition toutefois de régler le problème de la tarification. Le Dr Espinoza a abordé le problème de l’éthique qu’il juge « extrêmement important » et souligne que « les TIC ne déshumanisent pas la relation  » si l’on sait y associer une présence humaine. Pour y parvenir, le monde médical doit accepter « un bouleversement social », l’émergence de nouveaux métiers qui assureront la qualité du lien entre patients et spécialistes, tel le poste de télé-assistante créé à l’HEGP. L’urgence est là, souligne le Dr Espinoza, et avec elle, la nécessité pour des zones de plus en plus démunies de sortir de leur isolement en s’appuyant sur des hôpitaux régionaux, voire hors régions. Le docteur Espinoza a évoqué l’aspect médico-économique de la télémédecine en expliquant qu’un projet pilote est toujours plus cher qu’une mise en application réelle et, en référence à Biotronik, il a qualifié « d’important et très porteur » la mise en œuvre d’études économiques. Le Dr Espinoza a conclu son intervention par ce constat : « les technologies sont là, on attend les politiques ».  

Dr Françoise HIDDEN-LUCET Responsable de l’unité de rythmologie, La Pitié-Salpêtrière (Paris)

Télécardiologie : quel niveau de preuve en 2010 ? Que reste-t-il à démontrer ?

S’exprimant sur le niveau de preuve existant en télécardiologie, le Dr Hidden-Lucet souligne que « toutes les études sont concordantes, (…) c’est une technique sûre et efficace sur le plan de la transmission ». Elle rappelle ainsi que de nombreuses études sur les stimulateurs et défibrillateurs prouvent que « par rapport au suivi conventionnel, la surveillance par télécardiologie permet une détection précoce des événements ». Cette détection précoce « est un gain extraordinaire en termes de santé » insiste le Dr Hidden-Lucet, qui « permet d’éviter des complications graves » comme des arythmies, les AVC et les fractures de sondes, et ce, de façon significative (Etude COMPAS). Il est important de constater, précise le Dr Hidden-Lucet « que ce gain n’est pas contrebalancé par une augmentation du nombre d’hospitalisations en urgence ou de consultations en urgence, chez les patients qui sont suivis en télémonitoring ». Concernant le suivi par télémonitoring des patients en insuffisance cardiaque, le Dr Hidden-Lucet se montre un peu déçue. Les résultats encourageants d’une première meta-analyse poolée sur 8 000 patients suivis à distance sont contrebalancés par les résultats non concluants d’une étude plus récente (Tele-HF) impliquant 1 653 patients. La responsable d’unité de rythmologie déplore que le suivi télémonitoring de cette étude ne se soit appuyé que « sur du monitoring de prothèse ». Des études de morbi-mortalité au long cours dans l’insuffisance cardiaque manquent cruellement » observe le Dr Hidden-Lucet « afin de prouver que le télémonitoring peut être rentable chez ces groupes de patients ». Parallèlement, il devient urgent « de trouver des critères qui permettent de valider qu’une télétransmission dans l’insuffisance cardiaque est prédicitive d’un événement ». Sur le plan de la rentabilité économique, et considérant l’ensemble des bénéfices de la télécardiologie, le Dr Hidden-Lucet « ne voit pas pourquoi ça ne pourrait pas être rentable ». Ce que conforte une extrapolation de Laurent Fauchier, dans l’attente des résultats des études randomisées françaises, européennes et américaines, dont le Dr. Hidden-Lucet « attend les données économiques avec impatience ».  

Patrick ASSYAG Secrétaire général du SNSMCV

Comment rémunérer le praticien exerçant la télécardiologie ?

Patrick Assyag est intervenu sur le thème de « comment rémunérer à sa juste valeur le praticien qui va exercer la télécardiologie ? ». Il a évoqué le Fond d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins (FIQCS)  qui finance « les réseaux en éducation thérapeutique, (…) les maisons de santé, (…) les pôles d’éducation thérapeutiques, (…) les maisons de garde, (…) et le DMP ». « Le FIQCS ne pourra pas tout faire », constate Patrick Assyag et il faudra peut-être faire appel à « des plateformes d’aides régionales (…), à des financements nationaux et surtout, à partir de la loi HPST, à l’amendement de M. Lasbordes (…) avec l’article 78 qui fait état de la création légale de la télémédecine ». Celle-ci autorise le partage d’honoraires et la possibilité de financement hors présence du patient. En substitution du FIQCS, tout semble « s’orienter soit vers un programme national (…) soit une inscription régionale avec des Contrats Pluri annuel d’Objectif et de Moyen (CPOM), soit CAQCS, ex FIQCS » qui seront contractés par le cardiologue via les ARS. Le remboursement des téléservices, explique Patrick Assyag, s’opérera sur trois niveaux, à l’image du transport ferroviaire : le patient avec son dispositif implantable et communiquant, l’infrastructure avec son réseau télécom, le service final avec l’acte médical ou paramédical. Il est à redouter que le coût par patient et le dispositif implantable soit incorporé dans le GHM, et le financement de l’infostructure risque de créer « une problématique de mutualisation (…) de coût d’hébergement et de transmission ». Pour ce qui est des actes médicaux, aucune réponse n’est apportée, et on peut imaginer un forfait par patient, par médecin, par centre, par structure… Patrick Assyag pose la question du modèle économique idéal, de la rémunération au forfait ou à l’acte des médecins, du financement des dispositifs et réseaux, du problème des enveloppes, de l’efficience, des offres de services. Sur la question du suivi, on ne peut pas facturer le télésuivi des stimulateurs et défibrillateurs, « car l’acte n’existe pas », mais facturer des téléconsultations en DEMP001 ou DEMP002 est possible, sous réserve « d’un compte rendu daté et signé, de respecter les recommandations de suivi, de ne pas faire d’acte supplémentaire ». Le patient est facturé ultérieurement à l’occasion d’une visite. En conclusion, Patrick Assyag s’inquiète de « la fusion entre les décrets de la télémédecine (…) de l’éducation thérapeutique et des coopérations interprofessionnelles » avec pour effet un retard de financement. Il rappelle la nécessité de « tous travailler ensemble pour que la procédure avance et qu’on puisse rémunérer à sa juste valeur le cardiologue qui fait de la télécardiologie ».  

Pr Jean-Claude ETIENNE Ancien sénateur, membre du CESE

Conclusion

Le Pr Jean-Claude Etienne, qui a introduit en 2004 en tant que sénateur, par 4 articles sur la loi de santé, la notion de télémédecine dans la législation française, clôt le débat. Constatant avec malice que « malgré les années, la maturité s’est accentuée », mais n’est pas encore entière, il invite, en tant que membre du CESE et bénéficiaire d’un dispositif de télécardiologie, les participants à se mobiliser face aux instances ministérielles et à un décret « qui comporte bien des incertitudes qu’il va falloir lever ». Le Pr Etienne réaffirme la position du CESE dans le combat pour la télécardiologie et entend « conduire une action auprès du nouveau ministre de la santé » pour porter en écho la réflexion sur la télésanté. Evoquant la nécessité d’introduire du temps dans la décision politique, et après avoir entendu la réflexion de chacun, il considère que l’intégration de la télécardiologie dans les GHS serait « la démonstration a contrario qu’une politique publique, mal prise en compte sur la gestion des coûts, conduit à l’aberration ». En conclusion, le Pr Jean-Claude Etienne se réjouit de la qualité et la richesse d’une réflexion qui fait son chemin.  

… la richesse d’une réflexion qui fait son chemin. "

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